Specialisatie:    Dr Steven Renier

Wat is Keratoconus?
Wie krijgt keratoconus?
Diagnosestelling
Aanpak
Behandelingsopties
  • Keratoconus is een degeneratieve aandoening van het hoornvlies, waarbij het hoornvlies progressief dunner wordt en daardoor ook steiler wordt ("conical shaping"). Keratoconus begint vaak vanaf de puberteit, en blijft meestal in de eerste jaren onopgemerkt. Er ontstaat dan een toenemende bijziendheid (zicht scherp dichtbij maar niet veraf) die nog goed met een bril kan gecorrigeerd worden. Wanneer de keratoconus echter meer en meer toeneemt kan een bril de vervorming van het zicht nog onvoldoende corrigeren. 


    De oorsprong van keratoconus is multifactorieel: enerzijds is er een (beperkte) genetische basis. We merken dat dit het meest voorkomt bij mensen van Mediterraanse roots. Anderzijds is de belangrijkste uitlokkende factor wrijven in de ogen. Door veelvuldig te wrijven (meestal door allergie of door gewoonte) zal een flexibeler hoornvlies meer en meer verdunnen en van vorm veranderen. De eerste stap bij de diagnose van keratoconus is dan ook een absolute verbod om in de ogen te wrijven.  Als keratoconus vroegtijd ontdekt wordt, volstaat het meestal om gewoon te stoppen met wrijven, waardoor de vermindering van het zicht gestabiliseerd wordt. We proberen in onze praktijk de diagnose zo vroeg mogelijk te maken door jonge patienten met een onregelmatige afwijking snel te screenen voor keratoconus. Vaak echter wordt de diagnose pas laat gesteld, mede omdat de zichtvermindering in het begin gewoon met een bril kan worden opgelost, en de patiënt hiermee niet bij de oogarts raakt.

  • Keratoconus is een moeilijk voorspelbare aandoening. Zeldzaam is er een duidelijke familiale link, en is het de moeite waard om ook familieleden te screenen. Meestal is dit echter louter toevallig, en merken we een duidelijk verhaal van zeer frequent in de ogen te wrijven. Deze aandoening start meestal bij adolescenten (kan vanaf 14 jaar) waarbij het minimaal aanwezig is, om dan progressief toe te nemen.  Soms komt het echter pas tot uiting bij 40-plussers, vaak na een periode van intens in de ogen te wrijven. 

    In onze praktijk wordt routinematig een hoornvliesscan genomen net voor een cataractingreep (wat meestal voorkomt bij 70-plussers), en daar zien we toch in een paar percent van de patiënten mensen met een lichte aanleg tot keratoconus, die dan nooit volledig tot uiting is gekomen. Keratoconus is dus een heel breed spectrum, waarvan er veel gevallen onder de radar blijven, en ook zeker niet moeten behandeld worden.  Een zeldzame variant van keratoconus noemt keratectasie. Dit komt voor bij patiënten die zich ooit hebben laten laseren, maar nadien te veel en te fors in de ogen wrijven. Ook hierbij kan dan een verdunning ontstaan die lijkt op keratoconus.

  • Hoe wordt de diagnose gesteld?

    Een vroege diagnosestelling van keratoconus is belangrijk voor een goede behandeling. Als de diagnose in een vroeg stadium gebeurt, kan het zijn dat gewoon door te stoppen met wrijven de aandoening al stabiliseert, en er nooit grote last onstaat.  Blijkt het hoornvlies toch nog achteruit te gaan, kan corneale crosslinking of intacs overwogen worden.  De diagnose gebeurt door een hoornvliesscan: wij nemen zowel een Pentacam scan (zie hieronder) als een OCT tomografie van het hoornvlies zodat we de kleinste afwijking of verandering kunnen vaststellen.

    Bij patiënten met een hogere graad van astigmatisme, of onregelmatig astigmatisme, zal dan ook frequent dit onderzoek uitgevoerd worden. Indien blijkt dat de aandoening toeneemt, wordt dit behandeld om ernstigere stadia te verhinderen.  Elke patient die voor gewone raadpleging komt, wordt eerst gescreend door onze 'autorefractor'. Dit toestel meet niet alleen de sterkte (dioptrie) van de ogen, maar meet ook de optische kwaliteit. Als dit verminderd is bij een jonge patient, kan dat wijzen op een (beginnende) keratoconus en gaan we dus een scan nemen om dit te screenen.

    Normaal hoornvlies Beginnend keratoconus Gevorderd keratoconus
      Licht onregelmatige afwijkingen zijn zichtbaar op een cornea scan of cornea topografie. De patient merkt zelf niet veel van de afwijking, en ziet met bril 10/10. Duidelijke onregelmatige afwijkingen op het hoornvlies, vooral hoger astigmatisme. De bril kan het zicht niet meer voldoende goed corrigeren. Voor het beste zicht is dan een aanpassing nodig van een harde contactlens, waardoor het optische oppervlak van het oog weer volledig regelmatig wordt. 
  • Het stadium van keratoconus, de leeftijd en de last die de patiënt heeft, zal bepalen hoe we juist verder gaan opvolgen of behandelen. De verschillende mogelijkheden (harde contactlenzen, crosslinking, intacs en cornea ent) staan verder uitgelegd bij "behandelingsopties".

    Geen last, en voldoende zicht met een bril Hierbij blijven we conservatief: de patiënt moet wel sowieso stoppen met wrijven. We volgen verder op met regelmatige scans om eventuele achteruitgang toch vroeg op te merken. 
    Onvoldoende zicht met een bril In deze fase zijn de onregelmatigheden in het hoornvlies al groter, waardoor een bril dit niet meer kan corrigeren. Hierbij gaan we harde contactlenzen laten aanpassen om toch een voldoende zicht te bekomen.
    Toename van de keratoconus op de scan, of een heel jonge leeftijd bij diagnose Bij elke patient die progressie heeft van de keratoconus, of een groot risico op progressie (zoals jonge leeftijd) gaan we dan crosslinking en/of intacs overwegen om het zicht te stabiliseren
    Onvoldoende goed zicht met harde contactlenzen, of teveel last van de contactlenzen

    Wanneer het slechte zicht storend is, hebben we nog verschillende opties; we zien in verschillende studies dat een combinatie van 2 a 3 behandelingen het zicht vaak duidelijk beter maakt. Dit is afhankelijk van veel parameters, maar meestal verkiezen we om eerst intacs te plaatsen, om zowel het hoornvlies weer steviger te maken als de grote afwijkingen af te vlakken. Een 6-tal maand later wordt crosslinking uitgevoerd om de stabiliteit maximaal te krijgen. Op hetzelfde moment, of in tweede tijd kan met de excimerlaser nog enkele micrometers van het hoornvlies afgeschaafd worden (PRK) om het zicht met bril zo goed mogelijk te maken. 

    Dergelijke behandelingen gaan nooit als doel hebben om de bril overbodig te maken. Wel zien we dat deze in 70% van de gevallen het zicht mét bril duidelijk scherper maakt. In 25% zal er geen verschil zijn, en in 5% kan er een verslechtering optreden. 

    Zeer forse keratoconus of onvoldoende zicht na crosslinking of intacs  Hierbij is een hoornvliestransplantatie nodig, ofwel alleen voor het bovenste laagje (DALK of Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), ofwel een hoornvlies van volledige dikte (PKP of Penetrating KeratoPlasty)

     

  • 1. Harde contactlenzen en sclerale contactlenzen

    Deze lenzen worden aangepast door een gespecialiseerde opticien, na een voorschrift van de oogarts. Doordat dit harde lenzen zijn, gaan ze de onregelmatige vorm van het hoornvlies kunnen compenseren en het zicht weer beter maken. Let wel: ze zorgen er niet voor dat de aandoening stabiel wordt. Vaak zijn er verschillende aanpassingen nodig om de beste harde contactlenzen te vinden, en meer dan de helft heeft hier een goed resultaat mee. Een deel zal zijn zicht echter nooit voldoende vinden, of heeft teveel last van de contactlens. Dan kunnen nog specialere lenzen geprobeerd worden zoals hybride lenzen (lenzen met een harde kern maar zachte buitenkant) en sclerale lenzen (lenzen die veel breder zijn dan de gewone harde lenzen), of kan een ingreep met intracorneale ringsegmenten (INTACS, cfr hieronder) overwogen worden om al een deel van de onregelmatigheid van het hoornvlies af te vlakken.

    2. Corneale crosslinking

    Corneale crosslinking zorgt voor een steviger hoornvlies, en gaat in 95% van de gevallen ervoor zorgen dat het zicht niet meer achteruit gaat. Let wel: deze ingreep zorgt (in principe) niet voor een duidelijke verbetering van het zicht. Crosslinking is eigenlijk een zeer natuurlijk fenomeen: door UV licht ondergaat elk hoornvlies elke dag een kleine crosslinking. UV licht zorgt voor meer en stevigere verbindingen tussen de collegeenlamellen van het hoornvlies ("crosslinks"). Daarom worden veel patienten met keratoconus zuiver door de leeftijd stabiel.  Een ingreep met UV crosslinking gaat dat proces echter instant maken: eerst wordt het hoornvlies ingedruppeld met riboflavine, en daarna belichten we het hoornvlies met een UV licht gedurende 10 minuten.  Of we al dan niet crosslinking gaan overwegen hangt af van de leeftijd, de stabiliteit en de dikte van het hoornvlies.

    Het grote voordeel is dat er hierdoor zeer vaak volledige stabiliteit ontstaat. Het nadeel is dat de genezingstijd na een crosslinking zeker een week bedraagt, waarvan de eerste drie dagen er forse pijn kan zijn, branderigheid en irritatie. De risico's zijn klein, maar nooit nul: sommige patienten ontwikkelen wat littekenweefsel (haze) die het zicht kan verminderen, of er kan een infectie ontstaan in de eerste dagen na de ingreep.

    3. Intracorneale ringsegmenten (INTACS en Keraring)

    intacs

    Deze ingreep gaan we overwegen indien we het zicht met harde contactlenzen onvoldoende goed krijgen. Hierbij gaan we in het hoornvlies kleine halve ringetjes plaatsen (intracorneale ringsegmenten, van het type INTACS of Keraring) die het hoornvlies weer steviger maken en de grote onregelmatigheden afvlakken. Vroeger werd dit geplaatst door eerst met een mesje een tunneltje te maken in het hoornvlies; nu kunnen we deze tunneltjes zeer precies maken met onze Visumax Femtosecond laser. Dit duurt een 15 tal seconden. Daarna gaan we in dit tunneltje een ringsegment schuiven, die meer stevigheid en regelmatigheid biedt.  De ingreep gebeurt onder druppelverdoving, en is pijnloos.  Nadien kan je de eerste dagen wel een licht schurend gevoel hebben, of een wat droger oog.

    Het voordeel is dat we bij 65% van de patiënten een duidelijk scherper zicht zien met de bril (of contactlens) nadien. Bij 20% is de winst eerder beperkt, en bij 5 a 10% is er verslechtering van het zicht. In principe kan deze INTAC  dan weer verwijderd worden en krijgen we de situatie als voor de behandeling. Reken wel dat er vaak maanden tijd nodig is eer het effect van deze ingreep voor de patiënt zichtbaar is.  De risico's zijn eerder beperkt: het resultaat kan tegenvallen waardoor het ringsegment weer verwijderd moet worden, zeer zeldzaam kan er een infectie ontstaan of de INTAC kan bloot komen te liggen in een te dun hoornvlies.

    4. Excimerlaserbehandeling (Topoguided PRK)

     

    De excimerlaser is iets wat we zeer frequent gebruiken om mensen van hun bril of lenzen af te helpen. Bij keratoconus echter is het nooit de bedoeling om de patiënt brilvrij te krijgen, alleen om het zicht mét de bril scherper te krijgen dan voordien. Hier gaat op voorhand het hoornvlies gescand worden, en kijken we waar juist de uitstulping van het hoornvlies zit: er wordt een topografie gemaakt, een soort van hoogtekaart van het hoornvlies. Dan gaan we met de excimerlaser deze uitstulping licht gaan afvlakken, met een 20 à 30 micrometer. We zien dat dit dan vaak een winst in zicht oplevert. We kunnen zo'n ingreep echter alleen doen samen met crosslinking, of wanneer crosslinking reeds vroeger is gebeurd. Dit is omdat de excimerlaser het hoornvlies wat zal verdunnen, en je dus de stevigheid van crosslinking of intacs nodig hebt. Nadelen van dergelijke ingreep is een klein risico op infectie, en een klein risico op littekenvorming (haze). Tijdens de ingreep wordt hier een speciaal produkt gebruikt (mitomycine) om dit zoveel mogelijk te beperken.

    5. Cornea transplantatie

    Wanneer de keratoconus te vergevorderd is, of indien bij een ingreep een zeldzame verwikkeling zou ontstaan, kan een hoornvlies transplantatie overwogen worden. Er bestaan hier twee types van: ofwel wordt alleen het voorste, dun laagje van het hoornvlies getransplanteerd: dit noemt een DALK (deep anterior lamellar keratoplasty). Het onderste deel van het hoornvlies blijft dus behouden, waardoor je een wat regelmatiger resultaat hebt. 

    Soms dient er een volledig nieuw hoornvlies geplaatst te worden, dit heet een PKP (penetrating keratoplasty). Dit hoornvlies heeft dan minder steun bij het inhechten, waardoor het resultaat wat onregelmatiger is dan bij een DALK. Een nadeel van zo'n ingrepen is dat het zicht onvoorspelbaarder is, en zeer veel afhangt van de ervaring en handigheid van de chirurg.  Een bijkomend nadeel is dat zo'n hoorvlies meestal na 10 a 15 jaar vervangen moet worden.  Dergelijke ingrepen gebeuren in een universitair of tertiair centrum.  

Dr Steven Renier
Specialisaties
Curriculum
  • Cataractchirurgie Scherp zien zonder bril LASIK/LASEK Algemene oogheelkunde

      

     

  • Cras mattis consectetur purus sit amet fermentum. Donec ullamcorper nulla non metus au abitur blandit tempus porttitor. Fusce dapibus, tellus ac cursus commodo, tortor mauris condimentum nibh.


    Aenean lacinia bibendum nulla sed consectetur. Morbi leo risus, porta ac consectetur ac, vestibulum at eros. Sed posuere consectetur est at lobortis. Cras justo odio, dapibus ac facilisis in, egestas eget quam.

×

Hoe werkt Relex Smile?

Smile is de laatste generatie van ooglaserchirurgie. Hier wordt door de femtosecond laser diep in het hoornvlies een laagje weefsel afgelijnd. Daarna wordt dit stukje (lentikel genoemd) via een micro insnede met de pincet verwijderd. Hierdoor verandert de kromming van het hoornvlies, waardoor de sterkte van het oog verandert en het zicht dus scherper wordt zonder bril of contactlenzen.

Het fundamentele verschil tussen LASEK, LASIK en SMILE is de plaats waar de laser zijn effect zal hebben

Diep in het hoornvlies wordt door de femtosecond laser een laagje hoornvliesweefsel afgelijnd. Dit heeft wat de vorm van een contactlensje, en noemen we het lentikel. De laser zal ook een kleine insnede maken naar dit lentikel, zodat dit met een pincet verwijderd kan worden.


 SMILE: wat zijn de voor- en nadelen?   

Relex SMILE lost verschillende problemen op die we soms hadden bij de klassieke LASIK chirurgie:

  1. Er is geen echte flap meer aanwezig. Daardoor is het hoornvlies (zoals bij LASEK) steviger, en kan een trauma jaren later in principe geen problemen meer geven
  2. Het hoornvlies blijft meer stevigheid behouden. Er wordt volledig in de diepte gewerkt. De bovenste laag van het hoornvlies is eigenlijk voor stevigheid de belangrijkste. Bij SMILE blijft deze intact, en is het hoornvlies na de ingreep steviger dan bvb. bij LASIK
  3. Er is minder droogte. De zenuwvezels die droogte veroorzaken lopen oppervlakkig. Bij SMILE worden die grotendeels intact gelaten, en zien we dus veel minder droogte ontstaan dan bij LASIK. De moment dat er bij LASIK een flap gemaakt wordt, worden veel zenuwvezels doorgesneden waardoor 30% na de ingreep last heeft van drogere ogen.
  4. SMILE is accurater voor hogere correcties. Studies tonen aan dat SMILE een preciezer resultaat heeft vanaf -6 in vergelijking met LASIK. Dit komt omdat bij SMILE de lasertijd voor een -3 gelijk is aan die van een -6: namelijk exact 29 seconden. De excimerlaser bij LASIK doet daar duidelijk langer over, en tijdens die extra tijd kunnen omgevingsfactoren (vochtigheid, temperatuur, ...) de nauwkeurigheid negatief gaan beïnvloeden.  Voor lagere correcties is dit effect verwaarloosbaar, maar bij hogere correcties zien we dat SMILE daardoor accurater is.

SMILE chirurgie: wat kan je verwachten?

Voor de behandeling: Eerst zal een grondig oogonderzoek gebeuren met hoornvlies scan, pupilmeting en wordt de sterkte van de correcie bepaald. Als je contactlenzen draagt, laat je die best een week voor het onderzoek uit omdat deze de vorm van het hoornvlies kunnen veranderen. 

Tijdens de behandeling: Eerst wordt het oog verdoofd met druppels, en er wordt een ooglidklemmetje geplaatst zodat je niet per ongeluk het oog kan dichtknijpen. Daarna zal de femtosecondlaser docken en zal de laser zijn werk doen. Op dit moment zie je een groen knipperlichtje, dat tenmidden van de procedure vaag zal worden, zal wegspringen of verdwijnen. Je blijft gewoon naar dezelfde plaats kijken, de laser zelf duur maar 29 seconden. Daarna gaan we het lentikel in het hoornvlies vrijmaken, en die met een pincet verwijderen. De procedure duurt in totaal 15 minuten.

Na de behandeling: Na de behandeling kan je direct terug naar huis, maar heb je wel een chauffeur nodig om je te voeren. De meesten voelen een mild discomfort ("vermoeid gevoel") aan de ogen gedurende de eerste dag.

SMILE: wat zijn de risico's?

Doordat er geen flap gemaakt wordt van hoornvliesweefsel zijn de risico's kleiner dan bij LASIK. Het voornaamste risico is dat van over- of ondercorrectie (minder dan 3%). Indien dit storend is kan (in overleg met de chirurg) weer een herbehandeling plaatsvinden om dit te corrigeren.  Deze dient dan met LASEK te gebeuren. Er is een (zeer klein) risico op infectie, of op ingroei van epitheelcellen. Dit kan in principe behandeld worden met druppels, of door een spoeling uit te voeren.  Het risico op droogte is duidelijk kleiner dan bij LASIK.

 

×